10月1日に長野県精神保健福祉センター主催の研修会＠にじいろキッズライフで開催された精神科医の斎藤環先生の「ひきこもり支援とオープンダイアログ」という講演会に行ってきました。
台風一過の日で、交通が乱れた影響で斎藤環（たまき）先生は45分おくれ、30分延長しての講演でしたが、ものすごい勢いで喋って行かれました。
斎藤環先生はこの分野の第一人者であり、実に具体的で、ひきこもり支援だけではなく、不登校や発達障害への関わりなどにも、いろいろ応用が効きそうなアイディアが満載です。
観念的ではなく、なるほどすぐにやってみようと思える、実践に基づいた具体的な手法の話はいいですね。
小栗正幸先生の講演に通じるものがあります。
印象に残ったところを中心にシェアします。
ひきこもりの人の数は多いが支援の方法論は確立されている
引きこもりは調査しても必ず過小評価されるため実態の把握はなかなか難しいですが、全国で少なくとも100万人、おそらくは300万人くらいいると推定されています。
ここでの引きこもりというのは状態像であり、外出していないというのとは関係なく、家族以外との関わりがなく6ヶ月以上社会参加しておらず、精神疾患を第一の原因としないものをいいます。
精神疾患がある場合はそちらの治療が先になります。
病気ではないかもしれませんが、決してほおっておいてもなんとなるものではなく、不登校の2割位が引きこもりになるとされ、親もうつ状態を呈したり、母子密着状態の共依存関係になったりします。
しばしば著しい長期化に至るため早い段階で対応することが大事です。
ニーズは個々に違うので、そこを把握することが大事です。あまりいませんが、本人が充足しており、状況が許し、全然ハッピーだよとう人は支援対象ではないということです。
ひきこもりは男性に多いとされますが、これは女性の場合はジェンダーロール後進国である我が国では、家事手伝いや専業主婦だという口実があるため事例化しにくいということもあるようです。
引きこもり女性にはうっすらと男性恐怖症がある場合もあり引きこもり女子会というのにもニーズがあります。
今やひきこもりの支援の方法論は確立されており（ガイドラインもある）、人手がたり、動機づけにさえ失敗しなければ必ず回復すると強調されていました。
また支援をはじめる年齢に遅すぎるということはなく、慢性化することはなく、40歳でも50歳でも回復をめざせるということであきらめずに支援する価値があります。
大事なのは対話的な姿勢でまつことで、あえて「引きこもっている人はなんとかしたいと思っている」という先入観を持ってくださいとのことでした。
診断を下すことで本人の自己洞察が深まり、生きやすさがますようであれば診断には意味がありますが、発達障害の診断は過剰診断の傾向があり、横断的にみるとかなりのケースでそう見えますが、幼少期からの評価などをキチンと行い安易にラベリングしないように診断は大切に扱っていただきたいと強調されていました。
まずは家族へのアプローチから
引きこもり支援の多くは、まずは家族相談から入ります。本人が来なければ支援できないというのでは支援にはなりません。親支援、個人的支援、中間的過渡的な集団との再開（ディケアや自助グループ、地域活動支援センターなどのたまり場）、社会参加の試行錯誤（就労移行支援、ボランティアなど）と引きこもり支援が進みます。
ひきこもりの人の家族の基本的心構えは「本人が安心してひきこもれる関係づくり」です。
傍目にみて甘やかしているように見えるくらいのほうが上手く行きます。
ついやりがちな不安を煽って恫喝する手法、厳しい対応で兵糧攻めにして追い詰めるやり方は、まずうまくいかず通用しません。言いがちな「怠け」「甘え」「わがまま」などは禁句です。
北風よりは太陽。安心をえられるとそこを土台に踏み出せますが、不安だとそこにしがみつきます
とはいえ受容の枠組み設定は大事です。
お金は必ず定額小遣い制で
消費活動は最初の社会参加なのですが、働かざるもの食うべからずと、お小遣いをあげないということは、あなたは一生社会参加しなくていいというメッセージになり、ない生活に適応し、欲もなくなり、意欲もなくなります。
一方で言われたらその都度お金を渡すというやり方もダメです。
子どもとして扱わない、半人前扱いしないということで、お小遣いは定額制の月額制一択であり、このあげ方以外には金銭感覚が身につきません。
具体的には食費、治療費、保険などを別枠にして、家庭によりますが、ネットや携帯などの通信費、衣類代など込みで平均23000円であり、使い切ろうがためようが本人の自由にすべしとのことでした。
暴力は断固拒否し一貫した対応を
引きこもっているこどもは弱者ではありますが、続発する暴力は断固拒否することです。
拒否は禁止とは違い、「嫌だ、辛い、やめてほしい」としっかり伝え、させないであげるということが大切です。
具体的には、通報、もしくは避難といった暴力がおきたときの対応を予告しておき、実際に暴力が起きたら予定通り実行します。その日のうちにが原則です。
避難の三原則は①暴力直後の避難、②避難直後の連絡（暴力が嫌で逃げたけれど、あなたのことは見捨てていないと伝える）、③最低一週間くらいあけて帰宅するということです。
通報は警察などを必ず呼ぶことで本気度を見せることが大事です。（警察ではなく第三者でも可）
これらはパフォーマンスであり、措置入院や逮捕するというようなことは必要ないのですが、それくらい嫌だということを示すために、きちんと呼ぶことが大事です。
これをやっていれば暴力は必ず収まりますが、この方法で、収まらない暴力は親に罪悪感があるなど、脇が甘いことが大半とのことでした。
ライフプランとケアとしての就労支援
ケースワークも立派な支援であり、お金の問題は一つの重要な切り口であり、相続や介護の問題、なども切り口としてはあり、ライフプランの提示して限界をしってもらうのは大事です。本人の住居を確保した上で別居し、年金受給年齢までの年収（100万円程度？）を保証する、財産リストを作成する、福祉制度を活用を考えるなど見える化します。
それらの話題を媒介にして対話が成立させるというやり方もあるそうです。実際にそれを專門とするファイナンシャルプランナーもおり様々なテクニックがあるようです。
就労はゴールと考えがちですが、注意が必要なのは、「なぜ働くのか？」（就労動機）ということに関して、旧世代は「食うため（ハングリーモチベーション）」と考えますが、若者世代はそれはリアルではなく、むしろ「承認のため」であるということです。
承認欲求というのはマズローの欲求段階説のように、生理的欲求、安全欲求、関係欲求が満たされて初めて芽生えやすくなるということが注意が必要です。
ブラック企業など、不適切な職場は、これらの欲求を全部潰してしまいます。
就労は回復の過程で後押しする機能がありますが、毒にも薬にもなります。
「選ばなければ仕事はある」といっても、選びたいのです。
人からされた説得には必ず反発が伴います。
支援者の役目は動機を与えるのではなく動機の発見を手伝うことです。
自分で発見した動機が一番強いことを考えれば芽生えた動機はかならず取り上げましょう。
つまりどんなに無理そうでも無理とはいわない。まずやってもらい、実験としてやってみようというスタンスです。
「頑張れ」よりもグッドラック。試しただけで大成功、決してダメ元ではなく、データをとったということで失敗はありません。
ゴールはどんどん変わっていくかもしれませんが、動いていると別の目標も出てきます。
脆弱性をかかえた若者の就労支援は必然的にケアの要素をはらみます。
そこに高度の専門性は不要です。多くの半専門家のサポートによって就労支援はケアになります。
全ての基本は対話（ダイアローグ）から
さて、これら全てに大事なことは対話（ダイアローグ）です。
対話というのは面と向かって声をだして言葉を交わすことで、主観と主観の交換です。
まずは毎日の挨拶から。誘い、お願い、相談もいいでしょう。
家族ならまず夫婦での会話を活発にして、参加しやすい雰囲気が大事です。話題の選択も大事で、ニュース、スポーツ、芸能界などの時事的なものはいいですが、将来、仕事、学校、過去の栄光、同級生の噂話などは禁物です。
議論や説得や正論、叱咤激励は「対話」ではなく「独り言（モノローグ）」であり、モノローグの積み重ねがしばしば事態をこじらせます。診断などの客観性や正しさの追求は（）に入れておき、まず「外出させたい」「仕事につかせたい」「親の見栄や世間体」などの下心は脇に置き、本人からの言葉は遮らずに耳を傾けることが大事です。
言葉を介さないコミュニケーションは大体うまく行かず、邪心をもった「これみて悟れ」式（本やバイトのチラシなど）は必ず怒りや不信感をかいます。
見てほしいとおもったら必ず言葉を添えましょう。
通院させたいときもまず親からはじめ、できたらあなたも一緒にというスタンスがいいです。
要は、いかにまっすぐ向き合ってくれたかということが大事ということです。
基本姿勢は、相手に対する肯定的態度であり、肯定とは「そのままでいい」というよりは、「あなたのことをもっと知りたい」というスタンスがよく、好奇心と興味をもって向き合うことがよいようです。
支援者も権力構造を最小化するために専門性を脱ぎ捨てて、ヒエラルキーをフラット化したチームで対話することが大事であり、多様性を尊重し、違いをすり合わせて折衷案をだすのではなく、ただ違いを深掘りし、選択肢を広げ、アイディアをお盆に乗せることで十分で、ゴールを定めず、対話さえ続いていればなんとなかるという視点（対話主義）が大事とのことでした。
斎藤環先生の以前からの著作もずっと読んで参考にしてきたこともあり、だいたい自分の実践もほぼ同じだったなと再確認できました。
（長くなったので、オープンダイアローグについてはあらためて）
（といぴ）
